Safra Kesesi

Safra Nedir?
Safra yağlı gıdaların sindirimi için gerekli enzim adı verilen maddeleri içeren sarı renkte bir sıvıdır. Safra karaciğerde üretilir ve ana safra kanalı (ductus choledocus) ile onikiparmak bağırsağına (duodenum) taşınır. Ana safra kanalının ucunda bir kapak (Oddi Sfinkteri) vardır. Açlık sırasında bu kapak kapalı kalarak safranın bağırsağa akmasına önler. Bu sırada üretilen safra karaciğer içinde saç telinden daha ince safra kanalları ve ana safra kanalına kısa bir bağlantı ile ilişmiş olan safra kesesinde birikir. Safra kesesi gelen safrayı, içindeki suyun bir kısmını emerek, daha yoğun bir hale getirir. Yemek yeme sonrası karaciğer içi safra yolları ve safra kesesi kasılarak ve içerisindeki yoğun safrayı ana safra kanalına boşaltır. Bu sırada kanalın ucundaki kapak açılır ve yenen gıdalar ile safra karışır ve sindirim faaliyeti başlar. (Detay: Safranın bağırsağa aktığı Oddi Sfinkteri adını verdiğimiz bu bölgeye pankreas bezinin sıvısını getiren kanal da bağlıdır. Pankreas bezi de sindirim için gerekli diğer enzimleri üretir. Gıdalar mideye ve takiben onikiparmak bağırsağına geldiklerinde sindirim için gerekli enzimlerle karşılaşırlar)

Safra Kesesi Taşları
Bazı bireylerde safra kesesi içindeki yoğunlaştırma işlemi sırasında hatalı gelişen bir dizi kimyasal reaksiyon sonucunda safranın kristalleşmesi yani çamur (sludge) ve taş oluşumu gelişir. Oluşan taşlar birkaç milimetre ile 2-3 santimetre arasında değişik boyutlarda olabilir.

Kadınlarda, kilo fazlası olanlarda, doğum kontrol hapı (özellikle yüksek östrojen hormon içerenler) kullananlarda, çok hızla kilo verenlerde (özellikle obezite cerrahisi geçiren bireylerde) safra kesesinde taş oluşumu ihtimali daha yükselir. Ayrıca yaş ilerledikçe de safra kesesinde taşa rastlanma ihtimali artar. 30 yaş altında safra taşlarının görülme sıklığı % 3’ten azdır. 60 yaş üstü insanların yaklaşık beşte birinde safra kesesinde taş vardır.

Safra Kesesi Taşlarının Önemi
Safra kesesinde taş olan bireylerin çoğunda (% 70) herhangi bir şikayet veya rahatsızlık olmaz. Bunlar sessiz safra taşları olarak adlandırılır.

Safra kesesinde taş olan her üç bireyden birinde taşların sebep olduğu şikayetler vardır. Büyük taşlar safra kesesinin çıkışını tıkayabilir. Tıkanma genellikle geçici veya kısmi olarak gerçekleşir. Bu durumda özellikle yemek yemeyi takiben karnın üst veya sağ tarafında sırta veya omuza vuran ağrı hissedilir. Taş tarafından çıkışı tıkanan safra kesesinin boşalmak için kasılması ağrıyı oluşturur. Bulantı, kusma ve terleme ağrıya eşlik edebilir. Ağrı onbeş dakika ile birkaç saat içerisinde azalır. Taşların hareket etmesi veya tıkanmanın tam olmaması nedeniyle safra kesesi bir süre sonra boşalınca ağrı hafifler ve kaybolur. Burada artık semptomatik hale gelmiş, yani şikayete yol açmış, safra kesesi taşları söz konusudur. Kronik kolesistit adı da verilen bu durumdaki bireylerde artık nedene yönelik tedaviyi planlamak zamanı gelmiştir.

Şişkinlik, hazımsızlık veya sık geğirme ihtiyacı gibi şikayetler eğer ağrı ile beraber değilse muhtemelen sebep safra kesesi taşları değildir. Bu durumda safra kesesine yönelik bir girişim yapmak zorunluğu yoktur.

Akut Kolesistit

Safra kesesi çıkışının taş ile tam tıkanması durumunda akut kolesistit adı verilen tablo ortaya çıkar. Boşalması engellenmiş olan safra kesesi içinde genellikle bağırsaktan gelen bakterilerin de katıldığı iltihabi bir reaksiyon başlar. Karnın sağ ve üst tarafında şiddetli ağrı vardır. Ağrı saatler geçmesine rağmen hafiflemez. Bulantı ve kusma olur. Süreç ilerledikçe ateş yükselmesi olur. Acil tedavi gereksinimi olan bu durumda müdahale gecikirse safra kesesi delinebilir ve içeriği karın boşluğuna dökülüp karın zarı iltihabına (peritonit) yol açabilir.

Tıkanma Sarılığı ve Pankreatit

Safra kesesi taşlarının küçük olanları safra hareketi ile beraber ana safra kanalına sürüklenebilir. Safra kanalına gelen taşlar safranın bağırsağa akışını yavaşlatır ve hatta durdurabilir. Bunun sonucunda sarılık, kaşıntı ve ateş yükselmesi ile kendini gösteren tıkanma sarılığı ve kolanjit adı verilen iltihabi bir reaksiyon başlar. Safra yolu komşuluğunda sindirim için gerekli diğer enzimleri üreten pankreas bezi vardır. Ana safra kanalındaki iltihabi süreç pankreas bezine de etkileyebilir ve pankreatit adı verilen bazen çok ağır seyreden bir tabloya yol açabilir.

Safra Kesesi Hastalıklarında Tanı
Ultrasonografi safra yolu hastalıklarında en kolay, en süratli ve en doğru sonuç veren yöntemdir. Ultrasonografi sırasında vücut dışından cilt üzerine değdirilen prob (başlık) parçasından çıkan ses dalgaları vücudun değişik katmanları ile karşılaştıkça farklı şekilde yansıyıp geri gelir. Cihazdaki bilgisayar yardımı ile gelen veriler bir resim haline getirilir ve safra kesesi, safra yolları ve pankreas hakında değerli bilgiler elde edilir. Ultrason tetkiki ideal olarak 8 saatlik açlık dönemi sonrası yapılır. Ancak acil müdahale gerektiren durumlarda bu süre beklenmeksizin inceleme hemen yapılır ve genelde son derece faydalı bilgiler süratle alınır.

Manyetik Rezonans (MRI) özellikle safra yollarına taş düşmüş olduğundan şüphelenildiğinde daha detaylı bilgiler verir. Ana safra yolundaki çamur veya taşın konumu, pankreas bezinde iltihabi değişiklik (pankreatit) varlığı MR ve MRCP dediğimiz yöntemler ile çok net olarak ortaya konabilir

Safra Kesesi Taşlarında Tedavi
Taş oluşumundan safra kesesi sorumludur. Diğer yandan safra kesesi vücut için vazgeçilmez bir organ değildir. Safra kesesi ameliyatla alınan bireylerde özel bir beslenme veya perhiz yapılması gerekmez. Semptomatik hale gelmiş taşlı safra kesesi hastalığında, safra kesesini taşlarla birlikte ameliyat ile çıkartılması esastır. Acil serviste akut kolesistit, kolanjit veya pankreatit tanısıyla görülen pek çok kişi dikkatle sorgulandığında son aylarda ağrı gibi şikayetlerin hissedildiği ancak bazı mide rahatlatıcı ilaçlar kullanılarak sorunu çözmeye çalıştıkları öğrenilir. Diyabet hastalarında ağrı duyumsaması azalmıştır. Safra taşlarının yol açtığı tıkanıklıklar bu kişilerde daha az şikayete yol açar, ancak enfeksiyon süreçleri daha ağır seyreder. Bu nedenlerle safra kesesi taşı olan bireyin özellikle yemek yeme sonrası herhangi bir rahatsızlığı olup olmadığı detaylı olarak araştırılmalıdır

Laparoskopi
Günümüzde safra kesesi ameliyatları laparoskopi kullanılarak gerçekleştirilmektdir. Girişim genel anestezi (narkoz) eşliğinde yapılmaktadır. Bu yöntemde karına açılan bir santimetrelik bir delikten sokulan minik bir yüksek çözünürlüklü (HD veya 4K) kamera ile karın içi organların görüntüsü büyük ekranlara yansıtılmaktadır. Bunu takiben açılan başka üç adet 5 milimetrelik küçük delikten karına cerrahi aletler uzatılmakta ve girişim genellikle toplam 4 adet küçük delikten yapılmaktadır. Ameliyat sırasında safra kesesinin damarı ve keseyi ana safra kanalına iliştiren ince yol milimetrik metal klipler yardımı ile bağlanmakta ve safra kesesi çıkartılmaktadır. Söz konusu klipler vücutta olumsuz bir reaksiyona yol açmamakta ve güvenlik nedeniyle geçilen metal dedektörlü kapılarda sinyal vermemektedirler. (Detay: Safra kesesi ameliyatları tek port adı verilen bir yöntemle de yapılabilmektedir. Burada ameliyatta kullanılan tüm cerrahi aletler için göbekte açılan tek bir 2 cm. lik delik kullanılmaktadır. Yöntemin belirgin bir üstünlüğü olmayıp hastanın ve cerrahın tercihine bağlı kullanılmaktadır)

Laparoskopik cerrahide ameliyat için büyük bir kesi yapılmadığı için müdahale sonrası ağrı en az düzeyde olmaktadır. Ayrıca teknolojinin gelişmesi nedeniyle yüksek çözünürlüklü kamera ile ekrana yansıtılan görüntülerdeki detay çıplak gözle görülenlerden çok fazladır. Bu da eski yıllarda yapılan cerrahi yöntemlere göre hekimlere de büyük kolaylık sağlamaktadır. Laparoskopik kolesistektomi (safra kesesi çıkartılması) ameliyatı sonrasında hastanede genellikle bir gece kalınmakta ve 5-7 gün içerisinde işe dönülebilmektedir.

Laparoskopik cerrahi sırasında karın içerisinde daha önceden öngörülemeyen yapışıklıkların olması veya anatomik (vücutsal) farklılıklar nedeniyle görüntünün güvenli ameliyat yapmaya uygun olmaması durumunda ameliyat sırasında açık ameliyata geçme gereksinimi, nadiren de olsa, olabilir. Bu durumda ameliyat kesisi büyük olduğu için hastanede kalış süresi ve evde istirahat süresi uzayacaktır.

Laparoskopik cerrahi sırasında gerekli tüm tedbirler alınmasına rağmen kanama, enfeksiyon oluşması, safra yollarında yaralanma gelişmesi gibi komplikasyonlar ender olarak gelişebilir. Bu durumlarda soruna yönelik değişik tedavi ve cerrahi girişimler gerekecektir.

Safra Kesesi Çıkarıldıktan Sonra Ne Olur?
Safra kesesi çıkartıldıktan sonra kişinin özel bir diyet yapmasına gerek yoktur. Karaciğerde safra üretimi devam etmektedir. Vücut safra kesesinin yokluğuna kısa bir süre sonra uyum sağlar.

Tesadüfen Bulunan (Sessiz) Safra Kesesi Taşları
Check-up tetkikleri sırasında safra kesesinde taş olduğu zaman zaman ortaya çıkmaktadır. Ayrıntılı sorgulama sonrası gerçekten herhangi bir şikayete yol açmamış safra kesesi taşları sessiz taş olarak adlandırılmaktadır. Bu durumlarda cerrahi gereksinim kararı yapılacak cerrahi girişimin fayda ve risk değerlendirilmesine göre verilmelidir. Tıbbi araştırmalar herhangi bir şikayete yol açmamış ‘sessiz’ safra kesesi taşlarının uzun süre sessiz kalmaya devam edebileceklerini göstermektedir. Diğer yandan günümüzde pek çok birey yaşı ilerledikçe koroner by-pass, stent uygulaması, kalp ritim bozuklukları vb. sebeplerden değişik kan sulandırıcı ilaçlar kullanması gerekmektedir. Bu bireylerde gelişen acil durumlarda müdahale zorluk yaratmaktadır. Ayrıca iş veya tatil nedeniyle sağlık koşullarının iyi olmadığı değişik coğrafi bölgelere seyahatler eski devirlere göre daha fazladır. Bu durumlarda da sessiz safra kesesi taşlarının yaratacağı acil sorunların çözülmesi güç olacaktır. Genel olarak küçük safra taşları veya çamur ani sorunlar yaratmaya daha yatkın görünmektedir. Diğer yandan sağlık durumu iyi olmayan yaşlı ve büyük tek bir taşı olan bir bireyin oluşabilecek risklerden korumak için ameliyata yönlendirilmesi de pek akla yatkın görünmemektedir. Genel kural olarak, günümüzde yapılacak cerrahi girişimin riskleri %1 civarında olduğu için gündelik yaşam aktivitelerini yapabilen, büyük yandaş sağlık problemleri olmayan bireylere safra kesesindeki taşların yaratacağı olası sorunlardan korunması için cerrahi seçenek sunulmaktadır. Ayrıca orta derecede yandaş sağlık sorunu olanda, kan sulandırıcılar kullananlarda ve diyabet (şeker) hastalarında gerekli hazırlıkları takiben en uygun şartlarda (acil durum oluşmadan) ameliyat yapılmasının daha emniyetli olduğu düşünülmektedir.

Safra Yollarına Düşen Taşlarda Tanı ve Tedavi
Safra kesesinde taş olan bireylerin kabaca onda birinde taşlar ana safra yoluna geçer. Ana safra yoluna geçen taşların bir bölümü herhangi bir şikayete yol açmadan bağırsağa düşmekle beraber önemli bir bölümü tıkanma sarılığı ve/veya pankreatit (pankreas bezi iltihaplanması) gibi sorunlara yol açar.

Ana safra yolunda taş olduğu genellikle safra kesesi ameliyatı öncesi yapılan testlerle anlaşılır. Ultrasonografide safra yollarının çapının geniş bulunması, kan tetkiklerinde karaciğer ve safra yollarını ilgilendiren bazı testlerin (SGOT/AST, SGPT/ALT, Gamma-Gt, Alkalen Fosfataz, Billurubinler vb.) değerlerinin yüksek olması ile tanı genellikle konur. MR ve MRCP incelemesi de safra yolundaki taş ve çamuru çok iyi gösterir. Safra yolunda takılıp kalan taş veya çamurun Tam tedavisi için ERCP ismi verilen yöntem kullanılır. Burada özel bir endoskop ile ağızdan girilip mide geçilir ve onikiparmak bağırsağına (duodenum) gelinir ve ana safra kanalının bağırsağa açıldığı kapak (Oddi sfinkteri) bulunur. Endoskopun uzantısı ile safra yolu içine girilip ilaçlı röntgen çekilir ve taşlar görülür. Bulunan taşlar basket adı verilen minik bir tel sepet ile tutulup safra yolundan dışarı çekilir. Ana safra yolu taşlardan temizlendikten bir veya birkaç gün sonra laparoskopi yöntemi ile safra kesesi çıkartılır.

Nadiren hastaların ana safra yoluna taş düşmüş olduğu safra kesesi ameliyatından önce farkedilemez. Kan testleri ve ultrasonografi normal olan bu küçük grupta ameliyat ile safra kesesi çıkardıldıktan bazen haftalar bazen aylar sonra sarılık , kaşıntı vb. şikayetler gelişir. Bu durumda taşlar yine ERCP yöntemi ile çıkartılır.

Safra yollarına düşen taşların tetiklediği iltihabi reaksiyon sonrası pankreatit gelişen hastaların ise hastaneye yatırılıp damar yolu ile beslenmesi, bazen yüksek doz antibiyotik tedavisi verilmesi gerekir. Pankreatit bazen yoğun bakım servisine yatışı gerektirebilecek ve hayatı tehdit edebilecek kadar ağır seyredebilir. Önemli olan erken tanı konması ve süratle tedaviye başlanmasıdır. Bu tedavi ile pankreas bezindeki yangı (iltihap) geriledikten sonra genellikle hasta taburcu edilmeden laparoskopi yöntemi ile safra kesesi çıkartılır.

Özetle…
Safra sindirim için gerekli maddeleri içeren bir vücut salgısıdır. Safranın depolandığı safra kesesi içinde bazen taşlar oluşur. Taşlar safra kesesinin ağzını tıkadığında ağrı, safra yoluna düştüğünde sarılık ve kaşıntı sebebi olurlar. Şikayete yol açan safra kesesi taşlarında çözüm ameliyat ile tedavidir. Herhangi bir şikayet olmadığından emin olunan safra kesesi taşlarında ameliyatın risk ve faydaları bireyin durumuna göre değerlendirilir. Ameliyat laparoskopi yöntemi ile yapılır ve safra kesesi taşlarla birlikte çıkarılır. Laparoskopi ile ameliyat edilen hastalarda hastanede kalış ve işe dönüş süresi çok kısadır. Safra yoluna düşen taşlarda safra kesesinin çıkartılmasına ilave olarak, genellikle ERCP işlemi ile, safra yolunun da taşlardan temizlenmesi gerekecektir. Safra kesesi çıkartıldıktan sonra özel bir diyet veya perhiz uygulamak gerekmez.

Safra Kesesi Polipleri
Check-up tetkiklerinin yaygınlaşması ve tıbbi teknolojinin ilerlemesi neticesinde insan vücudu artık daha sık büyüteç altına yatırılıp incelenmektedir. Bu sayede pek çok hastalığın erken teşhisi ve tam tedavisi mümkün olmaktadır. Ancak incelemelerde ortaya çıkan bir takım bulgular aslında zararsız olmasına rağmen tedirginliğe sebep olmaktadır. Safra kesesinde poliplerin olduğu zaman zaman ultrasonografi raporlarında yazılmakta ve bu da zihinlerde soru işaretlerine yol açmaktadır.
Sindirim sisteminin iç yüzünü döşeyen mukoza isimli tabakadaki hücrelerin bulunduğu yerde büyüyüp minik bir yumru oluşturmasına polip adı verilir. Adenomatöz polip adını verdiğimiz bu polipler belli bir boyuta geldikten sonra kanser hücresi haline gelip vücudun başka yerlerine seyahat etme (metastaz) özelliğini kazanırlar. Genellikle kabul gören görüş 10 milimetre çap üzerinde poliplerin habis özellik taşımaya aday olduklarıdır. Bağırsaklarda ve midede adenomatöz poliplerin görülmesi az değildir. Ancak safra kesesi içinde gerçek polip (adenomatöz polip) oluşumu çok nadirdir. Ultrasonografide safra kesesi iç yüzünde çıkıntı yapan ve polip olarak değerlendirilen yumruların büyükçe bölümü aslında gerçek polip olmayıp, mukoza altına biriken yağ topaklarıdır (kolesterol polibi). Görüntüleme yöntemleri (ultrason, MR, tomografi vb.) ile gerçek polip, kolesterol polibi ayırımını yapmak genellikle mümkün değildir. Kolesterol polipleri çok nadiren safra kesesi içine dökülüp küçük safra kesesi taşlarının yaptığı gibi ağrıya, safra yolunda tıkanmaya veya pankreatite yol açabilir. Ancak kolesterol poliplerinin kanser ile ilgisi yoktur

Safra Kesesi Polipleri Ne Tür Şikayetlere Yol Açar?
Gerçek polipler veya kolesterol polipleri genellikle bir şikayete sebep olmazlar. Bazen kolesterol polibi adı verilen yumrular küçük safra kesesi taşları gibi karın ağrısı ve hatta pankreatit sebebi olabilirler.

Safra Kesesi Polibi Tesbit Edildiğinde Ne Yapılmalı?
Şikayete (ağrı) yol açmış (semptomatik) veya komplikasyon yapmış (pankreatit) safra kesesi poliplerinde boyut ne olursa olsun ameliyat ile tedavi esastır. Bu durumda laparoskopik yöntemle safra kesesi alınır (Bakınız Laparoskopi)

Görüntüleme yöntemleri gerçek polip kolesterol polibi ayrımın yapmaya bize yardımcı olmaz. Bu yüzden tesadüfen bulunan sessiz (semptomatik olmayan) safra kesesi poliplerinde 5 milimetreden küçük olanların pek önem taşımadığı kabul edilir. Yıllık ultrasonografi incelemeleri ile büyüme olup olmadığı takip edilir. 5-10 milimetre arasındaki poliplerde önceleri üçer aylık ultrason takibi yapılır. Büyüme gözlenmiyorsa takip aralığı açılır. Büyüme oluyorsa cerrahi seçenek ağır basmaya başlar.

10 milimetre üstü poliplerde mikroskopik kanser odağı taşıma riski yüksek olacağı düşüncesi ile takip yapılmadan ameliyat kararı verilir ve laparoskopi ile safra kesesi alınır. (Bakınız Laparoskopi).

Özetle
Safra kesesi polipleri genellikle check-up sırasında yapılan ultrasonografi ile bulunur. Şikayete yol açmamış sessiz poliplerin 1 santimetreden büyük olanlarında ameliyatla safra kesesi alınır. Daha küçük poliplerde ultrasonografi ile dönemsel takip yapılır. Büyüme gözlemleniyorsa 1 cm sınırına ulaşma beklenmeden ameliyat yapılması uygun olur.