Anal Fissür

Fissür Nedir?
Anüs cildinde bir yırtık veya çatlak oluşması halidir.

Fissür Sebepleri
Sert dışkılama, düzensiz dışkılama alışkanlığı, şiddetli ishal veya inflamatuar bağırsak hastalıklarıdır.

Hangi Şikayetlere Yol Açar?
Kalın bağırsağın son kısmı olan anüs çok zengin bir sinir ağına sahip olan cilt ile kaplıdır. Bu nedenle bölgede oluşacak yırtıklar çok şiddetli ağrıya yol açarlar. Dışkılama sırasında başlayan ve bir süre devam edip geçen şiddetli ağrı tipiktir. Hastalar dışkılarken cam kırıklarının geçtiğini hissettiklerini anlatırlar .

Tuvalet kağıdına bulaşan tarzda kanama olabilir. Fissüre ait şikayetler üç haftadan fazla devam ediyorsa kronik fissür olarak adlandırılır.

Kronik fissürde anüs cildindeki yırtık iyileşmemiştir. Yırtık çevresinde hafif iltihabi değişiklikler olmuş ve ödem gelişmiştir. Buna bağlı olarak taharetlenme sırasında ödemli (şiş) bir cilt parçası (nöbetçi meme) hissedilir. Genellikle bu hastalar tarafından hemoroid yumağı zannedilir. Bu dönemde gelmiş hastalarda tıbbi tedavinin başarılı olma şansı daha az olmakla beraber doğru yaklaşımla herhangi bir cerrahi girişime gerek kalmadan iyileşme sağlanabilir.

Tedavi
Anal kanal etrafında iç içe geçmiş iki sıra kas lifi vardır. Bunlar ortak çalışarak anüsün kapalı tutulmasına yardımcı olurlar. İnternal sfinkter adalesi denen bu iki kastan içtekinde fissüre bağlı spazm olur. Dışkılama sonrasında ağrının devam etmesine sebep bu kasın bir süre kasılı kalmasıdır. Kasılı kalan iç sfinkter adalesi bölgedeki kan dolaşımının bozulmasına yol açarak fissüre ait yaranın iyileşmesine engel olur. Fissürün varlığı sfinkterin spazma, spazmın oluşu ise fissürün iyileşmemesine sebep olarak kısır döngü oluşturur. Fissürdeki her türlü tedavi bu sürekli aşırı kasılan iç adalenin gereksiz kasılmasını engellemeye yöneliktir.

Tıbbi Tedavi

Fissürlerin % 70’i doğru ilaç tedavisi ile iyileşir. Posadan zengin beslenme, dışkılama alışkanlığının düzene konulması, lokal uygulanan kremler, ılık-sıcak suya oturma banyoları ile başlangıç halindeki (akut) ve kronik hale gelmiş fissür tedavi edilir. Burada kullanılan kremin iç sfinkter adalesi üzerinde gevşetme özelliği olması gerekir. Fissür tedavisinde fitil (supozituar) türü ilaçlar veya makat içine sıkılan kremler herhangi bir fayda sağlamadığı gibi bu tür uygulamalar yırtığın tazelenmesine de yol açabilir. Ayrıca müshil (laksatif) kullanılarak su gibi dışkılama yapmak önceleri ağrıya iyi gelse bile zaman içinde kasılı adalenin sıvı dışkı geçişi sırasında hiç açılmaması nedeniyle makatta kalıcı darlıklar oluşabilir. Amaçlanan posadan zengin beslenme ile şekilli ve yumuşak bir dışkı çıkartmak olmalıdır.

Cerrahi Tedavi?
Uygun tıbbi tedavi ile 1-1.5 ayda iyileşmeyen hastalara cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Ameliyatla gereksiz kasılan iç sfinkter adale tabakasının bir bölümü kesilir. 5-10 dakikalık bu müdahale sonrası hastanede kalmaya gerek yoktur.

Cerrahi Tedavi Sonrası Ne Olur?
Fissür ameliyatı sonrası hastada cerrahi müdaheleye bağlı ilave bir ağrı olması beklenmez. Dışkılama sırasında hissedilen yanma ve ağrı hissi birkaç gün içinde azalır ve rahatlama olur. Fissür bölgesindeki yırtık yarası 2-3 hafta sonra iyileşir.

Cerrahiye Alternatif Yöntem Var mıdır? Fissürde Botoks uygulaması
Anal fissür tedavisi sırasında dışkı tutmayı sağlayan adalelerden biri olan iç sfinkterin bir bölümünün kesilmesi ileride dışkı tutma ile ilgili bir sorun yaşanabileceği konusunda tereddütlere sebep olmaktadır. Doğru yapılmış anal fissür cerrahisi sonrasında dışkı kaçırma beklenmemekle beraber öksürürken, aksırırken gaz kaçırma ihtimalinin az da olsa olabileceği bilinmektedir. Bu durum erkeklere göre adale kitlesi daha az olan kadınlarda, fistül, hemoroid gibi hastalıkların tedavisi için anüs bölgesinden ameliyat geçirenlerde daha fazla önem taşımaktadır. Ayrıca, normal yolla doğum yapan kadınlarda doğum sırasında anüsün sfinkter adalelerinde az çok hasar olmakta bu da fissür tedavisi amacıyla iç adale kesilmesinin riskini biraz arttırmaktadır.

Bu yüzden tıbbi tedavi ile iyileşmeyen, ancak ameliyat sonrası bir problem olabileceği endişesi taşınan kişiler için bir ara yol olan Botoks tedavisi düşünülebilir. Botoks adalelerin felç olmasına sebep olan bir toksin, yani zehirdir. Botoks anüs adalelerinin içine ince bir iğne zerk edilir. Botoks ile adalelerin bir kısmı felç olduğu için ameliyatla adalenin kesilmesi gibi bölgesel kan dolaşımında artışa ve fissürde iyileşmeye sebep olur. İşlemin hasta rahatlığı ve hekimin doğru noktaya uygulama yapabilmesi için anestezi eşliğinde yapılması daha uygun olacaktır. Bazı durumlarda botoks uygulamasını takiben fissüre ait yaranın sağlam cilt ve bağırsak mukozası ile cerrahi olarak kaplanması da iyileşmeyi hızlandırabilir. Botoks etkisi 3 gün sonra tam olarak yerleşeceği için ağrıda tedricen azalma beklenmelidir.

Botoks uygulamasının en önemli avantajı ilacın etkisinin geçici olması ve ortalama üç ay sonra adalelerin eski gücüne kavuşmasıdır. Bu da makat adalelerinde kalıcı bir hasar olmaması demektir. Botoksun dezavantajı ise tedaviye rağmen fissürün iyileşmemesi, botoks etkisi geçtikten sonra fissürün tekrarlaması ve ilacın maliyetidir. İyileşmeme durumunda Botoks tekrar uygulanabilir veya risk fayda analizi yapılıp hastanın da onamı olursa cerrahi tedavi seçeneğine geçilebilir.

Özetle…
Anal fissür anüs cildinde bir çatlak oluşmasıdır. Sert ve düzensiz dışkılama alışkanlığı en sık sebeptir. Doğru tıbbi tedavi ile %70 iyileşir. İyileşmeyen durumlarda küçük bir cerrahi müdahale ile fissürün kapanması ve ağrının giderilmesi sağlanır. Cerrahi müdahale sonrası hakkında tereddüt varsa ara yol olarak Botoks uygulaması düşünülebilir.