Fıtık

Fıtık Nedir?
Karın duvarını oluşturan adale ve sert zarlar (fascia) iç organlarımızı bir korse gibi yerinde tutar. Adaleler arasındaki herhangi zayıf bir noktadan iç organlarımızın karın boşluğundan dışarı çıkmasına fıtık ismi verilir. Fıtık bölgesinden fıtık kesesi adı verilen bir zar ile sarmalanmış organlar adaleler arasından geçip cilt altına kadar gelir. (Detay: Fıtık kelimesinin genel tıbbi anlamı bir organın bulunması gereken konumda olamayıp başka bir yerde olmasıdır. Bu bölümde sadece erişkinlerde rastlanan karın duvarı fıtıkları hakkında bilgi verilecektir.)

Nerede Fıtık Olur?
Karın duvarında adalelerin ve fasciaların zayıf olduğu herhangi bir yerde fıtık olabilir. En sık kasıklar ve göbek bölgesinde fıtığa rastlanır. Göbek bölgesinin biraz yukarısında da epigastrik fıtık dediğimiz küçük fıtıklar oluşabilir. Ayrıca eski ameliyat yaralarının olduğu yerde fıtık gelişebilir.

Kasık Fıtığı
Kasık bölgesinde (sağ ve solda) doğal olarak bir açıklık vardır. Adaleler arasında tünel gibi olan bu açıklıktan erkekte yumurtalık (testis) damarları ve sperm kanalı bir grup (inguinal kordon) halinde geçer. Kadında ise rahimi (uterus) yerinde tutan bağlardan biri (ligamentum rotundum) bu açıklıktan dışarı çıkıp leğen kemiğine yapışır. Kasıklardaki bu doğal açıklığın çevresindeki adalelerin gevşemesi, zayıflaması veya yırtılması neticesinde karın iç organları buradan dışarıya çıkar.

Göbek Fıtığı
Anne rahmindeki bebeği besleyen kan damarları göbek bölgesindeki bir açıklıktan çocuğun vücuduna girer. Bu bölge doğum sonrası çevredeki adaleler tarafından kapanır. Yıllar sonra adalelerin gevşemesi veya yıpranması bu bölgeden karın içi organların dışarıya doğru fıtıklaşmasına yola açabilir.

Epigastrik Fıtık

Göbek çukuru ile kaburgalar arasındaki bölgede adaleler arasındaki zayıf noktalardan dışarıya çıkan fıtık türüdür. Bu bölgede bağırsaklar olmadığı için genellikle yağ dokusu dışarı çıkar

Ameliyat Kesisi Fıtıkları
Geçirilmiş karın ameliyatlarına ait kesi bölgelerinde fıtık görülebilir. Doku iyileşmesinin yetersiz olması durumunda ameliyattan hemen sonra veya dokuların zayıflayıp destek gücünü yitirmesi nedeniyle yıllar sonra fıtık gelişebilir.

Fıtık Ne Tür Şikayetlere Yol Açar?
Fıtık bölgesindeki adalelerin iç organları tutmakta zorlanıp azar azar yırtılmaları neticesinde önceleri ağrı hissedilir. Ağrı genellikle fıtık bölgesinde net olarak hissedilir. Zamanla fıtık iyice gelişip açıklık büyüdükçe ağrı azalır. Ancak fıtık bölgesinde özellikle ayaktayken beliren bir şişlik oluşur. Şişlik önceleri birkaç santimetre boyundayken tedavi edilmezse dev boyutlara varabilir. Fıtık içine genellikle bağırsaklar girdiği için bazen fıtık bölgesine basmakla veya kendiliğinden bağırsak gazlarının hareketine bağlı bir gurultu cilt altında hissedilir.

Kimlerde Fıtık Olur?
Fıtık her yaş ve cinsteki bireyde gelişebilir. Bedeni aşırı zorlayan fiziksel aktivite veya sporlar, aşırı kilo alımı (obezite), gebelik, kabızlık veya idrar yolu çıkışını zorlayan hastalıklarda (prostat büyümesi) ıkınma alışkanlığı, kronik öksürük (özellikle sigara içimine bağlı) fıtık gelişimini kolaylaştıran faktörlerden başlıcalarıdır.

Fıtık Kendiliğinden Geçer mi?
Bir kez fıtık oluştuktan sonra adalelerin arasındaki açıklığın ilaçlarla veya başka yöntemlerle kendiliğinden iyileşmesi mümkün değildir. Fıtığın iyileşmesi için tek çare ameliyat ile zayıf noktanın kuvvetlendirilmesi ve açıklığın kapatılmasıdır (fıtık tamiri).

Fıtık Tedavi Edilmezse Ne Olur?
Fıtık geliştikten bir süre sonra ağrının hafiflemesi nedeniyle çoğu kişi bir şey yaptırmak istemez. Ancak tedavi edilmeyen fıtıklarda fıtık boğulması ve fıtığın dev boyutlara ulaşması riskleri vardır.

Fıtık bölgesindeki açıklıktan karın dışına doğru çıkan ve cilt altına gelen iç organlar genellikle yatınca içeri giderler. Ancak bazen dışarıya doğru çıkan organlar adaleler arasında sıkışır (fıtık boğulması). Bu sıkışma kendini şiddetli ağrı ile belli eder. Fıtık bölgesinde şiddetli ağrı ve yatmakla kaybolmayan şişlik boğulmuş fıtık (inkarsere herni) bulgusudur. Sıkışan organ bağırsak ise sindirim sistemi içindeki hareket bozulacağı için kusma ve karında şişlik de gelişir. Saatler içerisinde (acil) müdahale edilmezse sıkışan organın kan dolaşımı bozulur. Zamanında girişim yapılmayan durumlarda kan dolaşımı bozulan bağırsakta (veya başka bir organ) çürüme gelişir ve bağırsağın bozulan parçasını da ameliyatla almak gerekir. Sonuçta hastanın zamansız (belki de geceyarısı), acilen ve ayrıntılı tetkikler yapılamadan ameliyata alınması ve fıtık tedavisinin yanısıra boğulmuş organların çıkartılacağı büyükçe bir girişim yapılması gerekebilir.

Tedavi edilmeyen fıtıklarda başka bir tehlike fıtığın çok büyümesidir. İçerden gelen basınç nedeniyle zayıf nokta sürekli genişler. Tamir edilecek alan ne kadar geniş olursa yapılacak girirşimin boyutu büyür, başarı şansı az da olsa azalır.

Dışardan deliğin üzerine bastırıp fıtığın çıkmasını durduracak ve genellikle sert plastikten yapılan fıtık bağı adı verilen değişik cihazlar satılmaktadır. Ameliyat ile karşılaştırılınca ilk anda fıtık hastalarına oldukça cazip bir seçenek gibi görünen fıtık bağı, fıtığın dışarı çıkmasını ve boğulmasını genellikle engelleyemez. Acil servise fıtığı boğulduğu için getirilen pek çok hastanın muayene için giysileri çıkartıldığında fıtık bağı kullanmakta olduğunun görülmesi hazin bir çelişkidir. Ayrıca sert plastikten yapılan bu gereç basınç etkisiyle fıtık tamirinde kullanılacak sağlam dokuları ezip yapısını bozduğu için ilerdeki tamir girişiminin başarı şansını azaltır.

Sonuç olarak fıtık tespit edilen hastaların, işlerinin müsait olduğu ilk anda ameliyat ile tedavi edilmeleri gerekir. Tedavinin gecikmesi komplikasyonların gelişmesine ve yapılacak ameliyatın daha da büyümesine yol açacaktır.

Fıtıkta Cerrahi Tedavi

Fıtık tedavisinde prensip karın duvarında fıtık gelişmesine yol açan açıklığın veya zayıf noktanın ameliyatla tamir edilmesidir. Tamir basit dikiş yöntemiyle veya yama kullanılarak yapılır. Ameliyat bölgesel (lokal), belden aşağı (spinal/epidural) uyuşturma veya en sık olarak da genel anestezi altında yapılır.Basit dikiş yönteminde fıtık bölgesinde 5-6 santimetrelik bir kesi yapılır. Adaleler arasından çıkan fıtık kesesi bulunur ve içeri itilir. Bu bölgedeki açıklığı kapatmak (veya daraltmak) amacıyla komşu adale ve dokular dikişler ile sıkı sıkıya bitiştirilir. Bu tarz ameliyattan hemen sonra dikişler dokularda gerginliğe yol açacakları için ağrı genellikle biraz fazla hissedilir. Ayrıca uzun dönemde dikişlerin dokuları tam tutamaması nedeniyle fıtık nüksü (tekrarı) ihtimali daha fazladır. Dikiş yöntemi ile tamir açıklığı 1 santimetreyi aşmayan küçük göbek fıtıklarında kullanılabilir.

Fıtık tedavisinde yama kullanarak tamir uygulaması son yıllarda gittikçe daha çok uygulanmaktadır. Fıtığın çıktığı açıklıktan daha büyükçe, mesh adı verilen, ağ şeklinde yama ile zayıf bölge desteklenir. Mesh inert madde olarak tabir edilen ve beden ile olumsuz bir reaksiyona girmeyen sentetik materyalden yapılır. Fıtık bölgesine tutturulan yama ameliyattan hemen sonra destek fonksiyonunu bizzat sağlar. Bir süre sonra vücudun kendi tamir ve destek dokuları yamanın ağ yapısının içine girip materyal ile bütünleşir. Bu sayede betonarme inşaatlarda demir iskelet ve içine dökülen betonun binaları yıllarca ayakta tutması gibi yama tüm hayat boyunca vazifesini yerine getirir.

Özel bir örgü tekniği sayesinde yama istenen boya getirilmek için kesildiğinde ağsı yapı çözülmez.

Fıtığın yama ile tedavisinde açık veya laparoskopik (endoskopik) yöntem kullanılır.

Fıtık Tedavisinde Açık (Geleneksel) Cerrahi

Açık yöntemde fıtık bölgesinde bir kesi yapılır. Yama fıtık olan bölgeyi tam kaplayacak şekilde dikişler ile tutturulur. Basit dikiş yöntemi ile yapılan ameliyata göre burada ağrı daha azdır. Ancak yamanın yerinden kaymasını önlemek amacıyla çevre dokuya sabitleyici dikişler konması nedeniyle, laparoskopik yönteme göre ameliyattan hemen sonraki ilk birkaç haftada daha çok ağrı duyulmasına yol açar. Genellikle hastanede bir gece kalınırsa da istekli hastalar aynı gün taburcu edilebilir. Kasık fıtığında açık yöntemle yama kullanılarak yapılan takviye, genel anestezi verilemeyecek yandaş pek çok hastalığı olan veya çok yaşlı hastalarda lokal anestezi eşliğinde yapılabileceği için, değerli bir seçenektir. Yama kullanılarak açık ameliyat yöntemi göbek fıtıklarında da iyi bir seçenektir. Burada mevcut fıtık açıklığı üzerinden yapılacak küçük bir kesi ile yama yerleştirilir. Laparoskopik cerrahi yapılmak istenirse göbekteki bir açıklığın tamiri için bedenin bir yanından üç adet yeni giriş noktası açılması gerekeceği için açık yöntem daha avantajlı görülmektedir. Ancak bazı özel durumlarda laparoskopik göbek veya epigastrik fıtık tamiri gerekebilir.

Laparoskopik (Endoskopik) Fıtık Cerrahisi

Laparoskopik (endoskopik) fıtık ameliyatında da zayıf noktanın tamiri yine sentetik yama ile yapılır. (Detay: Laparoskopi karın boşluğu içine girip bakma anlamına gelir. Ancak kasık fıtığı tedavisinde ameliyat genellikle karın boşluğuna hiç girmeden adale katları arasındaki çok dar bir alanda yapılır, bu nedenle endoskopik cerrahi daha doğru bir terimdir. Göbek fıtığında ise laparoskopi yöntemi yani karın içine girilen cerrahi yöntemi kullanılır. Ancak kavram karmaşasını engellemek amacıyla bu yazıda laparoskopi terimini kullanmaya devam edeceğiz.) Ameliyat için uzun bir kesi yerine küçük deliklerden girilir. Bir adet 1 santimetrelik delikten minik bir kamera sokulup ameliyat yapılacak bölge görülür. İki adet başka 0,5 (yarım) santimetrelik delikten endoskopi için geliştirilmiş ince uzun cerrahi aletler sokulup zayıf nokta yama ile tamir edilir. Laparoskopik kasık fıtığı tamirinde yama karın adaleleri arasına gerginlik yaratmayacak şekilde yerleştirilir. Adaleler arasındaki yama kolayca yerinden kaymayacağı için, dört bir yanından çevre dokulara dikişler veya zımbalar ile gergin bir şekilde tutturulmasına gerek yoktur. Bu da laparoskopik kasık fıtığı ameliyatı sonrası hastanın erkenden rahatça hareket edip, gündelik yaşamına kaldığı yerden hemen devam edebilmesine olanak sağlar. Ayrıca Laparoskopi ile yapılan girişimlerde ameliyat kesileri çok küçük olduğu için ameliyat sonrası dönem daha rahat geçer (bakınız safra kesesi hastalıklarında laparoskopi). Fıtık tedavisinde laparoskopinin avantajı özellikle çift taraflı (sağ ve sol) kasık fıtıklarında ameliyat olacaklarda daha belirgin hale geçer. Açık yöntemle her iki kasığa altışar santimetrelik (toplam 12 santimetre) kesi yapılacakken endoskopik yöntemde toplam 2 santimetrelik bir kesiden ameliyat gerçekleştirilir. Bu da ameliyat sonrası dönemin açık ameliyata göre çok daha rahat geçmesine ve işe dönüşün daha erken olmasına yol açar.

Fıtık ameliyatları hangi yöntemle yapılırsa yapılsın ameliyat bölgesinde kanama ve iltihaplanma nadiren gelişebilir. Ayrıca oldukça ender olarak tamir sırasında yakındaki sinirlerin sıkışması, erkeklerde testise ait damarların veya sperm kanalının etkilenmesi gibi olaylar gelişebilir. Ameliyat sonrası komplikasyonların ihtimalini sıfıra indirmek imkansızdır. Risklerin ender de olsa gelişebileceğinin bilinmesi alınacak önlemlerin planlanmasını sağlar. Ayrıca hastaların bu konular hakkında aydınlatılması hekimlerin vicdani ve kanuni sorumluluğudur.

Fıtık Tekrarlar mı?
Fıtık ameliyatı sonrası çeşitli nedenlerden dolayı nadiren fıtık tekrarlayabilir. Hastalığın nüksetmesi (tekrar ortaya çıkması) ihtimali % 1-5 arası değişir. Sigara içmek ve buna bağlı olarak kronik öksürük, aşırı kilolu olmak (obezite), hastanın destek dokusunun zayıf olması, kronik kabızlık veya idrar yapma güçlüğü gibi sebepler fıtığın tekrarlama ihtimalini arttırır. Ameliyat öncesi prostat büyümesi ile ilgili idrar yapma sorunu hastalar mutlaka üroloji bölümü ile konsülte edilmelidir. Kabızlık şikayeti olanlarda ideal olarak kolonoskopi ile sorunun nedeni bulunmalı ve fıtık ameliyatı öncesi durum düzeltilmelidir. Sigara içenlerde sigaranın bırakılması hem yapılacak cerrahinin başarısını hem de kişinin ömrünün sonraki dönemlerindeki yaşam kalitesini arttıracaktır. Fıtık tamirinde kullanılan yöntem de tekrarlama riskine etki eder. Genel olarak kabul edilen görüş yama (mesh) kullanılan yöntemlerde nüksün daha az görüldüğüdür. Alınan tüm tedbirlere rağmen fıtıklar nüksederse (tekrarlarsa) geniş bir durum değerlendirmesi sonrası yeni bir cerrahi girişim ile fıtık tedavi edilmelidir.

Fıtık Ameliyatı Sonrası Yapılacaklar
Ameliyattan bir hafta sonra hafif sporlar (örneğin yürüyüş, hafif koşu), araba kullanma ve cinsel hayatın devamı genellikle mümkün olur. Ağır sporlara (örneğin ağırlık kaldırma, tenis ve futbol oynama) 5-6 hafta içinde tedricen başlanılması önerilir.

Hem fıtık tedavisine hem de genel beden sağlığına olumlu etki etmesi bakımından fazla kiloların diyet ve egzersizle azaltılması, kabızlığın önlenmesi için sağlıklı beslenilmesi (bakınız posadan zengin beslenme), sigaranın bırakılması veya hiç olmazsa azaltılması önem taşır.

Özetle…
Karın duvarını oluşturan destek dokusunun zayıf bir noktasından iç organların karın boşluğu dışına çıkıp cilt altına gelmesine fıtık adı verilir. Kasıklarda, göbek bölgesinde ve eski ameliyat yerlerinde fıtık olabilir. Fıtık tedavi edilmezse fıtık boğulması veya büyümesi gelişebilir. Fıtığın tek tedavisi ameliyattır. Ameliyat ile zayıf nokta genellikle sentetik bir yama (mesh) kullanılarak tamir edilir. Özellikle kasık fıtığında laparoskopik (endoskopik) yöntem ameliyat sonrası dönemin daha rahat geçmesine yol açar. Fıtık ameliyatında kısa bir süre sonra normal yaşam aktivitelerine devam edilebilir.